Τι είναι η μεταμόσχευση ήπατος;
Η μεταμόσχευση ήπατος θεωρείται μια χειρουργική επέμβαση που καθίσταται απαραίτητη, όταν το συκώτι δεν είναι πλέον σε θέση να υποστηρίξει τις λειτουργίες του και παράλληλα οι συμβατικές ιατρικές θεραπείες δεν είναι πλέον σε θέση να υποστηρίξουν τη λειτουργία αυτού του οργάνου. Αυτό συμβαίνει κυρίως λόγω ύπαρξης χρόνιας νόσου του ήπατος, σπανιότερα λόγω οξείας ηπατικής ανεπάρκειας ή μεταβολικών παθήσεων σε υγιές ήπαρ. Τη σήμερον ημέρα η μεταμόσχευση ήπατος εμπίπτει στα βασικά επίπεδα βοήθειας σχεδόν σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, δηλαδή στα οφέλη και τις υπηρεσίες που οφείλει ένα σύγχρονο κράτος να παρέχει σε όλους τους πολίτες. Τα καλά νέα είναι ότι και στην χώρα μας γίνονται εδώ και πολλά χρόνια μεταμοσχεύσεις ήπατος και ότι η ποιότητα των επεμβάσεων είναι πολύ καλή και εφάμιλλη με αυτήν των πιο φημισμένων κέντρων του εξωτερικού.
Που βρίσκεται το συκώτι και ποια είναι η λειτουργία του;
Το συκώτι βρίσκεται στο πάνω μέρος της κοιλιάς, στα δεξιά, ακριβώς κάτω από το θώρακα. Η λειτουργία του είναι σημαντική και απαραίτητη για τον ανθρώπινο οργανισμό. Είναι το όργανο το οποίο καθαρίζει το αίμα, απελευθερώνοντάς το από όλες τις τοξικές ουσίες όπως το αλκοόλ και τα υπολείμματα φαρμάκων, αλλά βοηθά επίσης στην πέψη των λιπών μέσω της παραγωγής χολής και βοηθά στη διατήρηση του σωστού επιπέδου σακχάρου στο αίμα και στο σώμα. Επίσης, το συκώτι, με τη βοήθεια της βιταμίνης Κ, παράγει μια πρωτεΐνη που βοηθάει στην πήξη του αίματος. Τέλος, καταστρέφει παλιά ή κατεστραμμένα κύτταρα του αίματος.
Ποιες είναι οι ασθένειες του ήπατος που απαιτούν μεταμόσχευση;
Η κύρια ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος είναι η κίρρωση του ήπατος σε όλες τις μορφές της, ιδιαίτερα ως συνέπεια της ηπατίτιδας από τον ιό Β ή C. Τα τελευταία χρόνια, οι μορφές που ονομάζονται NASH (Non Alcoholic Statohepatitis, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα), που συχνά συσχετίζεται με την διατροφή ή μεταβολικές ανισορροπίες, έχουν αυξηθεί σημαντικά. Αντίθετα, η ηπατίτιδα C έχει μειωθεί δραστικά μετά την εισαγωγή των αντιιικών φαρμάκων, οπότε στο μέλλον υπολογίζεται ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς που θα μεταμοσχευθούν θα είναι αυτοί που έχουν προσβληθεί από κίρρωση που σχετίζεται με NASH.
Μια άλλη ένδειξη είναι ο καρκίνος του ήπατος, συγκεκριμένα ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, ένας όγκος που εμφανίζεται μετά από ιογενή ή αλκοολική κίρρωση. Με την μεταμόσχευση επιτρέπουμε όχι μόνο τη ριζική θεραπεία της νεοπλασματικής μάζας αλλά και την αφαίρεση του σοβαρότερου παράγοντα κινδύνου που αντιπροσωπεύει η κίρρωση του ήπατος.
Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες είναι η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, οι αυτοάνοσες ηπατίτιδες και οι μεταβολικές παθήσεις σε υγιές ήπαρ.
Τέλος, αν και αρκετά σπάνιες αλλά εξίσου σημαντικές αιτίες, είναι τα μεταβολικά σύνδρομα, οι αγγειακές παθήσεις ήπατος, η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα και η οξεία ηπατική ανεπάρκεια.
Αν και οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις μπορεί να διαφέρουν από κέντρο σε κέντρο, παρακάτω παραθέτουμε μια λίστα από αυτές που χρησιμοποιούνται συνήθως στην καθημερινή πρακτική:
- Χρόνιες παθήσεις ήπατος με ηπατική ανεπάρκεια
- Ιογενείς ηπατίτιδες (B, C, άλλες)
- Αλκοολική ηπατική νόσο
- Ηπατική νόσος που προκαλείται από φάρμακα
- Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος
- Πρωτοπαθής χολική κίρρωση
- Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα
- Ατρησία των χοληφόρων
- Κληρονομικά χολοστατικά σύνδρομα
- Αγγειακές παθήσεις
- Σύνδρομο Budd – Chiari
- Φλεβοαποφρακτική νόσος ήπατος
- Ηπατικά νεοπλάσματα
- Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (για επιλεγμένες περιπτώσεις)
- Νευροενδοκρινικοί Όγκοι
- Αιμαγγείωμα
- Ηπατοβλάστωμα
- Μεταβολικά νοσήματα
- Έλλειμμα άλφα1-αντιθρυψίνης
- Νόσος του Wilson
- Ομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία
- Crigler Naijar τύπου Ι
- Γλυκογένεση τύπου Ι και IV
- Τυροσιναιμία
- Αιμοχρωμάτωση
- Οικογενής αμυλοείδωση
- Ηπατική ανεπάρκεια μετά τη μεταμόσχευση
- Οξεία (εντός 7 ημερών)
- Όχι οξεία
- Υποτροπή της υποκείμενης νόσου μετά από μεταμόσχευση
Ποιοι είναι οι όγκοι που απαιτούν μεταμόσχευση;
Οι όγκοι που αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση είναι κυρίως οι πρωτογενείς, δηλαδή αυτοί που δημιουργούνται και εξελίσσονται εντός του ήπατος, ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται επιλεκτικά και ορισμένοι δευτερογενείς όγκοι, δηλαδή όσοι γεννήθηκαν σε διαφορετικό όργανο (π.χ. κόλον, νευροενδοκρινείς όγκοι) και στη συνέχεια κάνουν μεταστάσεις και στο ήπαρ. Μεταξύ των πρωτοπαθών όγκων, αυτοί που έχουν δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα κίρρωσης, δηλαδή αυτοί που προσβάλλουν ένα ήδη κατεστραμμένο ήπαρ, αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση.
Είναι όλοι οι όγκοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση;
Όχι, υπάρχουν αυστηρά και συγκεκριμένα κριτήρια επιλογής των ασθενών με ηπατοκαρκίνωμα που αξιολογούνται για μεταμόσχευση ήπατος, τα οποία είναι πολύ επιλεκτικά και καθορίζουν ποιοι είναι οι ιδανικοί υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος. Αυτά είναι γνωστά και ως «Κριτήρια του Μιλάνου», τα οποία αναπτύχθηκαν αρχικά από τον prof. Mazzaferro και τους συναδέλφους του στο Μιλάνο το 1996, και θεωρούνται διεθνώς ως τα πιο αποδεκτά και αποτελούν τις κατευθυντήριες γραμμές για να αποφασιστεί εάν ο καρκίνος μπορεί να θεραπευτεί με μεταμόσχευση. Τα κριτήρια του Μιλάνου ορίζουν ότι η μεταμόσχευση πρέπει να γίνεται σε άτομα με έναν όγκο διαμέτρου έως 5 cm ή λιγότερο ή από ένα μέχρι τρεις όγκους που είναι ο καθένας 3 cm ή λιγότερο, χωρίς μακροαγγειακή διήθηση και χωρίς μετάσταση. Οι ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια του Μιλάνου δεν θεωρούνται επιλέξιμοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος. Βέβαια, σε μερικές περιπτώσεις ασθενείς με μεγαλύτερους σε διάσταση όγκους είναι επίσης κατάλληλοι για μεταμόσχευση εάν οι όγκοι μπορούν να μειωθούν με τοπικές θεραπείες («Downstaging treatment»).
Πώς μπορεί κάποιος να εγγραφεί στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση;
Στη λίστα αναμονής μπορούν να εγγραφούν όλοι οι πολίτες που έχουν αξιολογηθεί ως κλινικά κατάλληλοι για μεταμόσχευση από πολυεπιστημονική-εξειδικευμένη ομάδα επιστημόνων που αποτελείται από χειρουργό, ηπατολόγο, αναισθησιολόγο, καρδιολόγο, λοιμοξιόλογο, ψυχολόγο μετά από ειδική αξιολόγηση η οποία και πραγματοποιείται στο κέντρο όπου αποφάσισε να εγγραφεί. Είναι απαραίτητη μια λεπτομερής αξιολόγηση από μια σειρά εξειδικευμένων ιατρών που έχει ως σκοπό να κρίνει και να αποφασίσει εάν ο ασθενής είναι κατάλληλος προς μεταμόσχευση καθώς και να αποκλείσει την παρουσία πιθανών αντενδείξεων.
Πότε πρέπει να γίνεται η αξιολόγηση για μεταμόσχευση;
Όλοι οι ασθενείς με ηπατική νόσο που μπορεί να έχουν ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος πρέπει να σταλούν σε ηπατολογικό ιατρείο για μια πρώτη εκτίμηση και κλινική αξιολόγηση. Η αξιολόγηση πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο ειδικό ιατρό (Γαστρεντερολόγο/Ηπατολόγο ή Χειρουργό των μεταμοσχεύσεων) με εξειδίκευση στον τομέα των μεταμοσχεύσεων. Είναι απαραίτητη η γαστρεντερολογική/ηπατολογική επίσκεψη για να διαπιστωθεί εάν η ηπατική νόσος μπορεί ακόμα να αντιμετωπιστεί με συμβατική θεραπεία και εάν το στάδιο της ηπατικής ανεπάρκειας σας επιτρέπει να περιμένετε και να συνεχίσετε με περιοδικούς ελέγχους.
Τι κάνω εάν κρίνεται απαραίτητη η μεταμόσχευση;
Εάν και εφόσον επιβεβαιωθεί η ένδειξη για μεταμόσχευση, τότες είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια σειρά κλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων που στοχεύουν στον ακριβέστερο προσδιορισμό της φύσης της νόσου και της βαρύτητάς της. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η παρουσία καταστάσεων που μπορεί να καταστήσουν τη μεταμόσχευση μη εφικτή, όπως καρδιακές-πνευμονικές, νεφρικές και νευρολογικές παθήσεις που αυξάνουν τον εγχειρητικό κίνδυνο ή κακοήθεις όγκους που θα επιδεινωθούν στη συνέχεια με τη θεραπεία κατά της απόρριψης.
Όλες οι εργαστηριακές, απεικονιστικές και εξειδικευμένες συμβουλευτικές εξετάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σε ασθενείς σε πιο σοβαρή κλινική κατάσταση, ενώ για λιγότερο σοβαρούς ασθενείς μπορούν να πραγματοποιηθούν και στα εξωτερικά ιατρεία.
Τύποι μεταμόσχευσης
Το νέο ήπαρ μπορεί να προέρχεται από νεκρό ή ζωντανό δότη.
Αυτό που λαμβάνεται από νεκρό δότη γίνεται μετά τη δήλωση εγκεφαλικού θανάτου και την υπογραφή της συγκατάθεσης από τα μέλη της οικογένειας.
Δεδομένου ότι το συκώτι είναι ένα όργανο ικανό να αναγεννηθεί, η μεταμόσχευση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί και από δοτη εν ζωή. Ένα τμήμα του ήπατος λαμβάνεται από έναν αντίστοιχο υγιή δότη και εμφυτεύεται στον δέκτη.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ήπαρ από έναν νεκρό δότη μπορεί να χωριστεί σε δύο μέρη και να εμφυτευθεί σε δύο διαφορετικούς αποδέκτες, το ένα μέρος σε ενήλικα και το άλλο μέρος σε ένα παιδιατρικό λήπτη: αυτή η τεχνική ονομάζεται μεταμόσχευση ήπατος με τμηματικά μοσχεύματα (Split Liver Transplantation).
Υπάρχουν επιπλοκές στην μεταμοσχεύση ήπατος και ποιες είναι αυτές;
Οι μεγαλύτεροι κίνδυνοι οφείλονται στην απόρριψη του μοσχεύματος, η οποία αντιπροσωπεύει μια φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού: αναγνωρίζοντας το νέο όργανο ως ξένο στοιχείο, το ανοσοποιητικό σύστημα του επιτίθεται, όπως θα έκανε με έναν ιό. Για τη μεταμόσχευση ήπατος ο κίνδυνος απόρριψης είναι μικρότερος από ό,τι για άλλα όργανα.
Για να αποφευχθεί αυτό, ο ασθενής λαμβάνει φάρμακα κατά της απόρριψης, τα οποία ονομάζονται ανοσοκατασταλτικά επειδή κρατούν το ανοσοποιητικό σύστημα σε απόσταση. Σε αυτή τη φάση είναι επομένως πιο ευάλωτο από τα υγιή άτομα σε λοιμώξεις, από τις οποίες πρέπει να προστατευτεί.
Στις περισσότερες περιπτώσεις η αντίδραση εμφανίζεται εντός του πρώτου έτους μετά την εμφύτευση: καθ’ όλη τη διάρκεια αυτής της περιόδου ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά.
Στην μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να συμβεί το όργανο να μην ξαναλειτουργήσει σωστά και επομένως να είναι απαραίτητη νέα μεταμόσχευση (1-5% των περιπτώσεων).
Μακροπρόθεσμα, μπορεί να εμφανιστούν ανωμαλίες των χοληφόρων που οδηγούν σε χολόσταση. Αυτές οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική/αντινολογική ή χειρουργική επέμβαση.
Επίσης, στις μεταμοσχεύσεις ήπατος σε βάση ηπατοκυτταρικού καρκίνου υπάρχει ένα ποσοστό υποτροπής του όγκου μετά την ίδια τη μεταμόσχευση. Έτσι όπως έχει προαναφερθεί, τα κριτήρια επιλογής σε ασθενείς με ηπατοκαρκίνωμα που αξιολογούνται για μεταμόσχευση ήπατος είναι πολύ επιλεκτικά και επί του παρόντος χρησιμοποιούνται τα κριτήρια του Μιλάνου σε εθνικό επίπεδο.
Δυστυχώς, ο χρόνος αναμονής για μια μεταμόσχευση ήπατος εξακολουθεί να είναι αρκετά μεγάλος και αυτό οφείλεται στην έλλειψη δοτών. Εξακολουθεί ακόμα να υπάρχει μεγάλο χάσμα μεταξύ ζήτησης και διαθεσιμότητας, δηλαδή μεταξύ των ασθενών που βρίσκονται στη λίστα αναμονής και του αριθμού των μεταμοσχεύσεων που πραγματοποιούνται ανά έτος. Αρκεί να αναφέρουμε ότι τουλάχιστον το 15% των ασθενών στη λίστα αναμονής μπορεί να αποβιώσει πριν λάβει το μόσχευμα, σχεδόν πάντα λόγω έλλειψης διαθέσιμων οργάνων. Ακριβώς για αυτούς τους λόγους, οι αποφάσεις των γιατρών για την κατανομή των προς μεταμόσχευση οργάνων είναι πολύ δύσκολες, σε μια προσπάθεια βελτιστοποίησης των πόρων που έχουν στη διάθεσή τους αναζητώντας και ερευνώντας τον καλύτερο τρόπο για να χαρίσουν χρόνια ζωής σε έναν αυξανόμενο αριθμό ανθρώπων.
Τέλος, η ηλικία είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην επιλογή των ασθενών προς μεταμόσχευση μιας και είναι ευρέως αποδεδειγμένο ότι η προχωρημένη ηλικία αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα έκβασης της επεμβάσεως. Για το λόγο αυτό στα περισσότερα μεταμοσχευτικά κέντρα έχει αποφασιστεί το ηλικιακό όριο στην μεταμόσχευση ήπατος να μην υπερβαίνει τα 65-70 έτη.
Πως είναι η ζωή μετά την μεταμόσχευση;
Μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, η ζωή είναι απόλυτα φυσιολογική. Η επιβίωση είναι γενικά πολύ καλή και είναι περίπου 90% στο 1 έτος, ενώ η 5-ετής ανέρχεται στο 70%. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς επιστρέφουν σε μια κανονική ζωή ουσιαστικά παρόμοια με αυτή του υγιούς πληθυσμού και είναι σε θέση να πραγματοποιούν τις δραστηριότητες που πραγματοποιούσαν πριν από τη νόσο.
Ωστόσο, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η μεταμόσχευση δεν τελειώνει με την χειρουργική επέμβαση. Είναι αντιθέτως, μια πολύπλοκη διαδικασία η οποία διαρκεί μια ζωή και περιλαμβάνει εξετάσεις, ελέγχους, φάρμακα και προφυλάξεις.
Για αυτόν τον λόγο, πρέπει πάντα να συμβουλευόμαστε και να ακολουθούμε πιστά τις συμβουλές του ηπατολόγου ή του προσωπικού ιατρού μας και να εφαρμόζουμε με ευλάβεια τις οδηγίες που θα έχουν δοθεί.
Το άρθρο υπογράφει ο Ιωάννης Πετρίδης, MD, PhD, Γαστρεντερολόγος-Ηπατολόγος του Ομίλου διαγνωστικών κέντρων Affidea με Εξειδίκευση στην Ηπατολογία των Μεταμοσχεύσεων στο ερευνητικό κέντρο ISMETT-IRCCS του University of Pittsburgh Medical Center.